Wycena ubezpieczenia samochodu

Informacje ogólne

Imię i Nazwisko ^*

Adres ^*

Eircode ^*

Numer telefonu ^*

Email ^*

Data urodzenia ^*

Zawód wykonywany ^*

Rodzaj prawa jazdy ^*

Kraj wydania prawa jazdy ^*

Data wydania prawa jazdy ^*

Jeśli Państwa prawo jazdy zostało wymienione z polskiego na irlandzkie to prosimy o podanie również daty wydania irlandzkiego prawa jazdy

Ilość lat zamieszkania w Irlandii ^*

Czy samochód będzie używany do pracy zawodowej? ^*

Tak
Nie

Klasa polisy ^*

Dane pojazdu

Numer rejestracyjny samochodu ^*

Nazwa i model samochodu ^*

Rodzaj paliwa ^*

Diesel
Benzyna
Elektryczny
Hybryda

Wartość rynkowa samochodu ^*

Data kupna samochodu ^*

Imię i Nazwisko właściciela samochodu ^*

Czy posiadasz inne pojazdy? ^*

Tak
Nie

Roczny przebieg ^*

Czy samochód posiada kierownicę po lewej stronie? ^*

Tak
Nie

Czy samochód był modifikowany? ^*

Tak
Nie

Czy samochód posiada ważne NCT? ^*

Tak
Nie

Dane ubezpieczenia

Czy posiadasz obecnie ubezpieczenie ^*

Tak
Nie

No Claims Bonus (zniżki z tytułu historii bezszkodowej jazdy na własnej polisie) ^*

Tak
Nie

Named Driving Experience (dopisany kierowca) ^*

Tak
Nie

Zabezpieczenie zniżek ^*

Zakres ubezpieczenia ^*

Historia ubezpieczeniowa kierowcy

Czy mieliście Państwo jakiekolwiek wypadki lub roszczenia w ciągu ostatnich 5 lat (niezależnie od winy) ^*

Dotyczy polis własnych oraz wszystkich innych

Tak
Nie

Czy byliście Państwo kiedykolwiek skazani / ukarani za przewinienia drogowe, posiadacie wyroki karne lub jesteście w trakcie jakiekolwiek toczącego się postępowania ^*

Tak
Nie

Czy posiadasz punkty karne? ^*

Tak
Nie

Czy Twoja polisa została kiedyś anulowana? ^*

Tak
Nie

Czy posiadacie Państwo medyczne przeciwwskazania do prowadzenia pojazdów ^*

Tak
Nie

Driver Options

Osoby uprawnione do prowadzenia samochodu ^*

Dodatkowe Informacje

Proszę podać wszelkie dodatkowe istotne fakty, które mogą mieć wpłwy na decyzję firmy ubezpieczeniowej odnośnie wyceny

Please note that in order to provide a full quotation we may need to contact you to ask more questions.

Ubezpieczenie Samochodu

Informacje ogólne

Dane pojazdu

Dane ubezpieczenia

Historia ubezpieczeniowa kierowcy

Driver Options

Dodatkowe Informacje

Osobiste

Biznesowe

Strefa Klienta

Firma

Contact Us

Language